後遺障害認定で非該当！非該当から等級認定を獲得するための方法とは。

そもそも後遺障害とは

「後遺障害」と認められるためには、いくつかの要件を満たす必要があります。その要件を満たしていないと判断されると非該当とされてしまいます。

そこで、自賠責制度（自動車損害賠償保障制度）でいう「後遺障害」とは何なのかをみていきます。

自賠責制度における後遺障害等級の認定は、労働者災害補償保険における障害の等級認定の基準に準じて行うものとされています。

そして、労災保険制度では労働省（当時）の通達により、補償の対象である「障害」とは

とされています。

また、上記の「なおったとき」とは、

をいうものとされています。このような状態のことを症状固定といいます。つまり、等級認定されるためには、

• 症状固定の状態にあること
• 交通事故と症状との間に相当因果関係があること
• 残った精神的、身体的な症状が将来において回復が困難と見込まれる状態であること
• その症状の存在が医学的に認められるものであること
• 労働能力のそう失を伴うものであること

が必要となるのです。なお、等級認定は損害保険料率算出機構という団体の下部機構である自賠責損害調査事務所が行います。

非該当となるケース

後遺障害は上記のような要件を満たさない場合に非該当となってしまいます。主な非該当の理由を挙げると、次のようなものがあります。

症状を裏付ける他覚的所見が認められない

痛みなどの症状があっても、MRI画像やレントゲン写真などでその症状を医学的に証明できていないという理由で非該当になるケースです。

交通事故と症状の間に相当因果関係が認められない

• 交通事故の直後に治療を開始していない場合
• 治療期間に空白期間がある場合
• 事故の状況と症状に整合性がない場合
• 交通事故に遭う前から一定の症状がある場合

などの場合、交通事故によってその症状が生じたとは認められないとして非該当となることがあります。

将来においても回復が困難と見込まれる障害とはとらえがたい

「通院頻度が少ない」「交通事故の衝撃が大きくない」などの場合に、その症状が将来においても回復が困難と見込まれる障害とは考えにくいなどとして非該当とされることがあります。

適切な検査を受けること

しっかりとした検査結果がなければ、症状を医学的に証明できないとして非該当とされることがあります。

ですから、交通事故の直後、症状固定の前など、それぞれの適切な時期に、症状に合った適切な検査を受けなければなりません。

後遺障害等級認定の審査は書類をもとに行われますので、きちんとした検査結果があることは極めて重要です。

交通事故の後すぐに治療を開始すること

交通事故の後すぐに病院に行っていないと、交通事故によってその症状が発生したとは認められないとして、因果関係が否定されてしまうことがあります。

そのため、交通事故にあった場合には、できるだけ早く病院に行く必要があります。

定期的に着実な通院を継続すること

通院の頻度が少なかったり、期間が短かったりすると「たいしたことのないケガである」とみられがちになります。

その結果、「将来においても回復が困難と見込まれる障害とはとらえがたい」などとして、等級認定が得られないことになるのです。

特に、むち打ち症による痛みなどの後遺症のように外から見えにくい症状の場合、少なくとも6か月以上の通院がなければ後遺障害等級認定を獲得することは難しいと言われています。

忙しさなど、通院が大変となる事情はあると思いますが、適正な賠償金を得るためには、できる限り定期的に通院を継続するように注意しましょう。

適切な後遺障害診断書を作成してもらうこと

後遺障害等級認定の申請には医師が作成した後遺障害診断書が必須です。後遺障害等級認定の審査は書面によって行われますので、後遺障害診断書はとても大切です。

医師は、後遺障害等級認定の専門家というわけではないので、「後遺障害等級認定を受けやすいように」などと考えて診断書を作成してくれるわけではありません。

たとえば、むちうちなどが該当する後遺障害１４級９号では「ほとんど常時」痛みがあるかどうかが後遺障害認定の判断基準になります。

「常に痛い」か「痛くなることがある」かなどの微妙な自覚症状を後遺障害診断書にどう記載するかで、認定結果が変わることがあるのです。

ですから、適切な内容の診断書を作成してもらうためには、みずから医師に働きかける必要があります。

医師に何をどのように伝えればよいのか個人ではよくわからないこと多いと思います。このような場合は弁護士に依頼して代わりに医師と話をしてもらうのも効果的です。

異議申立

自賠責では結果に納得がいかない場合に再度審査を受けることのできる制度が用意されています。この再度の審査を求める手続きを「異議申立」といいます。異議申立は何度でも無料で行うことができます。

紛争処理制度

自賠責の調査事務所とは別の「一般財団法人　自賠責保険・共済紛争処理機構」という機関に対して、調査を依頼する制度もあります。「紛争処理制度」といいます。

この機構では、公正中立で専門的な知見を有する第三者である弁護士・医師・学識経験者などで構成される紛争処理委員が自賠責調査事務所の判断の妥当性を審査します。

上記の異議申立とは違い、紛争処理制度の利用は1回に限られます。

訴訟の提起

上記の制度を利用しても、納得のいく結果が得られない場合には、事故の相手方や保険会社に対して訴訟を提起することが考えられます。

非該当の結果が出ている場合でも裁判所はその結果にはしばられません。したがって、裁判において適切な主張立証を行うことで慰謝料などが認められる可能性はあります。

裁判における効果的な主張立証には法的知識が不可欠です。ですから、通常は弁護士に依頼して進めることになります。

異議申立の2つの方法

後遺障害等級認定の申請方法には事前認定と被害者請求の2種類があります。

「事前認定」とは交通事故の相手方の任意保険会社が被害者に代わって手続きを行ってくれる方法です。「被害者請求」とは被害者が自分で準備をし、自賠責保険会社へ申請を行う方法です。

異議申立についても同じように上記の2種類の方法があります。もともと被害者請求で後遺障害等級認定の申請を行っていた場合は異議申立も被害者請求の方法で行うことになります。

一方、事前認定で後遺障害等級認定の申請を行っていた場合、異議申立も事前申請の方法で行うこともできますし、被害者請求に切り替えることも可能です。

異議申立の場合には、被害者請求に切り替えて自ら有利な資料を準備して申立てを行うことが多いです。

書類の提出

異議申立の手続きは異議申立書を提出して行います。提出先は、事前認定の場合は任意保険会社、被害者請求の場合は自賠責保険会社となります。

また、異議申立で非該当の結果を覆すためには適切な添付書類の提出も必要です。 後でも説明しますが、添付書類としては、

• 新たな後遺障害診断書
• 医師の意見書
• 検査の結果

などさまざまなものが考えられます。具体的にどのような書類を提出するのが有効かはケースバイケースです。このとき、弁護士に依頼すればアドバイスを受けることができます。